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遺言書 文例

遺言書 文例

 尊厳死宣言書 文例

尊厳死宣言書

私 ○○○○は、私が将来病気に罹り、あるいは不慮の事故に遭い、それが不治であり、かつ、死期が迫っている場合や生命維持装置なしでは生きることができない場合に備えて、私の家族および私の医療に携わっている方々に以下の要望を宣言します。

この宣言書は、私の精神が良好でその内容を十分に理解することができる状態のときに作成したものです。したがって、私自身が撤回する意思を表明しない限り、その効力を持続するものであることを明らかにしておきます。

1 次のいずれかに該当する場合において、担当医を含む2名以上の医師により診断された場合は、死期を延ばすためだけの延命措置は一切行わないでください。また、すでに延命措置を施している場合はすべて中止してください。(延命措置とは、私の生命を維持するためのあらゆる医療措置や装置、投薬を意味します。)
① 私の傷病が現在の医学では不治の状態に陥りすでに死期が迫っていると医師が判断したとき。
② 私が昏睡状態に陥り、医師により脳死の判定を受けたとき。

2 私が自分の口から飲むことや食べることができなくなったときには、栄養補給のチューブや点滴、胃瘻などの処置は決して行わないでください。すでに行っているときは中止してください。

3 上記 1・2の場合でも、私の苦痛を和らげる処置あるいは緩和医療については積極的に受けたいと考えています。

4 私が意識を取り戻したり回復したりする見込みがなく遷延性意識障害であると医師2名以上が判断したときには、生命維持措置を中止してください。

5 私が以上のような状況となったときは、医師も家族も私の意思に従い、私が人として尊厳を保った安らかな死を迎えることができるよう御配慮ください。

6 私は、脳死後および心臓が停止した死後のいずれの場合でも、移植のために臓器を提供します。その場合、移植可能なすべての臓器を提供する意思があります。

7 この書面の作成に当たっては、別紙了解書のとおり、私の家族である下記の者の了解を得ております。

妻   ○○○○   昭和  年  月  日生
長男  ○○○○   平成  年  月  日生
次男  ○○○○   平成  年  月  日生
    
8 私のこの宣言による要望に従ってされた行為の一切の責任は、私自身にあります。
警察、検察の関係者におかれましては、私の家族や医師が私の意思に沿った行動を執ったことにより、これらの方々に対する犯罪捜査や訴追の対象とすることのないよう特にお願いいたします。
この宣言書のとおりになされたことは私の真の希望により行われたことであり、家族においては、医療機関または医療従事者に対しこのことにより損害賠償請求をすることや訴訟を起こすことのないよう、お願いいたします。

9 この宣言書を尊重して私の要望を実現して下さるすべての方々に対し、心より感謝いたします。

   平成  年  月  日

住 所                   
宣言者 〇○〇○                 
     年  月  日生

 本書面作成代理人である行政書士 〇○○○は、平成〇〇年〇〇月〇〇日、尊厳死宣言者〇〇〇〇の陳述内容が本人の真意であることを、面談を行い確認の上、宣言に関する陳述の趣旨を記録し、この書面を作成いたしました。
なお、印鑑証明書の提出により○○○○が本人に間違いないことを確認しております。
よってこの宣言書を事実書面として認証いたします。

住 所
本書面作成代理人   行政書士 〇○〇○                   年  月  日生

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